ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 15 июля 2004 г. N 338
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)
(в ред. постановления Правительства РС(Я) от 22.04.2005 N 215)
В целях реализации Закона Российской Федерации от 28 июня 1991
года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации" (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1, Федерального
закона от 29.05.2002 N 57-ФЗ, с изменениями, внесенными Указом
Президента РФ от 24.12.1993 N 2288, Федеральным законом от
01.07.1994 N 9-ФЗ), а также в целях приведения правовых актов
Правительства Республики Саха (Якутия) в соответствие с
федеральным законодательством Правительство Республики Саха
(Якутия) постановляет:
1. Утвердить:
1.1. Правила обязательного медицинского страхования в
Республике Саха (Якутия) согласно приложению N 1.
1.2. Договор обязательного медицинского страхования
неработающих граждан на территории Республики Саха (Якутия)
согласно приложению N 2.
1.3. Договор обязательного медицинского страхования работающих
граждан на территории Республики Саха (Якутия) согласно приложению
N 3.
2. Признать утратившим силу постановление Правительства
Республики Саха (Якутия) от 2 марта 1995 года N 89 "Об утверждении
нормативных документов обязательного медицинского страхования в
Республике Саха (Якутия)" с приложениями.
3. Опубликовать настоящее постановление в республиканских
средствах массовой информации.
4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить
на заместителя Председателя Правительства Республики Саха (Якутия)
А.В. Власова.
Председатель Правительства
Республики Саха (Якутия)
Е.БОРИСОВ
Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 15 июля 2004 г. N 338
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)
(в ред. постановления Правительства РС(Я) от 22.04.2005 N 215)
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в
Республике Саха (Якутия) разработаны на основании Закона
Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда
народных депутатов и Верховного Совета Российской федерации,
04.07.1991, N 27, ст. 920), в соответствии с Федеральным законом
от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального
страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации,
19.07.1999, N 29, ст. 3686), Федеральным законом от 17.07.1999 N
178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание
законодательства Российской федерации, 19.07.1999, N 29, ст.
3699), Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об
организации страхового дела в Российской Федерации" (с изменениями
и дополнениями) (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного
Совета Российской Федерации, 14.10.1993, N 2, ст. 56; Российская
газета, 04.01.1998, N 1; Собрание законодательства Российской
Федерации, 22.11.1999, N 47, ст. 5622, Собрание законодательства
Российской Федерации, 25.03.2002, N 12, ст. 1093; Собрание
законодательства Российской Федерации, 06.05.2002, N 18, ст. 1721;
Собрание законодательства Российской Федерации, 15.12.2003, N 50,
ст. 4855; Собрание законодательства Российской Федерации,
26.07.2004, N 30, ст. 3085), Типовыми правилами обязательного
медицинского страхования граждан (утвержденными Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и
в ред. приказа ФФ ОМС 24.11.2004 N 74, зарегистрированными
Министерством юстиции РФ 06.12.2004, N 6167), другими нормативными
правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного
медицинского страхования граждан, во изменение подпункта 1.1
постановления Правительства Республики Саха (Якутия) от 15 июля
2004 года N 338 "Об утверждении нормативных документов
обязательного медицинского страхования в Республике Саха
(Якутия)".
1.2. Гражданам Российской Федерации гарантируются
предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему
обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях
действующей на территории Республики Саха (Якутия) Территориальной
программы обязательного медицинского страхования.
Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с
Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь
по программам государственных гарантий оказания гражданам
бесплатной медицинской помощи, предусматривающих обеспечение
необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача
(фельдшера) (далее по тексту - необходимые лекарственные средства)
при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем
лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом
исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной
политики и нормативное правовое регулирование в сфере
здравоохранения и социального развития.
Территориальная программа обязательного медицинского
страхования Республики Саха (Якутия) (далее по тексту -
Территориальная программа ОМС) является составной частью Программы
государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской
помощи, разрабатываемой и утверждаемой Правительством Республики
Саха (Якутия) в установленном Правительством Российской федерации
порядке.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов
медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного
медицинского страхования, перечень медицинских учреждений,
работающих в системе обязательного медицинского страхования,
условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования
выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская
организация, медицинское учреждение.
1.4. Реализацию государственной политики в области
обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
2. Взаимоотношения Территориального фонда
обязательного медицинского страхования со страхователями
2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования Республики Саха (Якутия) (далее по тексту - ТФОМС)
осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством
Российской Федерации и Положением о территориальном фонде
обязательного медицинского страхования, утвержденным
постановлением Верховного Совета Российской Федерации от
24.02.1993 N 4543-1 ("Российская газета", 28.04.1993, N 81).
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями
для неработающих граждан являются Правительство Республики Саха
(Якутия) и органы местного самоуправления.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего
населения в ТФОМС уплачиваются органами исполнительной власти и
органами местного самоуправления за счет средств,
предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются
организации, физические лица, зарегистрированные в качестве
индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты,
физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а
также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера
вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством
Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей
зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по
обязательному медицинскому страхованию.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан
необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.
3. Взаимоотношения страхователя
и страховой медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",
Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих
обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением
Совета Министров - Правительства Российской федерации от
11.10.1993 N 1018 (Собрание актов Президента и Правительства
Российской Федерации, 01.11.1993, N 44, ст. 4198), страховыми
медицинскими организациями, осуществляющими обязательное
медицинское страхование, могут выступать юридические лица,
являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми,
предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами
собственности, обладающие необходимым для осуществления
медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным
Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об
организации страхового дела в Российской Федерации", и
организующие свою деятельность по обязательному медицинскому
страхованию на некоммерческой основе.
Страховые медицинские организации осуществляют свою
деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
организации при обязательном медицинском страховании
осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования
неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров -
Правительства Российской федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах
по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и
дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в
РСФСР".
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения
по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан
возникают с момента заключения гражданином трудового договора с
работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в
качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и
уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в
части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного
медицинского страхования в соответствии с законодательством
Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного
медицинского страхования неработающих граждан и периода
страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
и страховых медицинских организаций
4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на
основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования
осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,
определяемым в соответствии с Порядком определения
дифференцированных подушевых нормативов на обязательное
медицинское страхование, являющимся приложением N 1 к Временному
порядку финансового взаимодействия и расходования средств в
системе обязательного медицинского страхования граждан,
утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом
России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от
27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции
Российской Федерации 20.06.2001, регистрационный N 2756 (Бюллетень
нормативных актов федеральных органов исполнительной власти,
02.07.2002, N 27; "Российская газета", 04.07.2001, N 125).
ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций
дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их
пересмотра и утверждения.
4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией
заключается на основе Типового договора ТФОМС со страховой
медицинской организацией (приложение к Типовым правилам
обязательного медицинского страхования граждан, утвержденный
Федеральным фондом ОМС 24.10.2004, N 74) и регулирует
взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.
ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации
(ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:
заключенных договоров обязательного медицинского страхования
неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих
реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме;
заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных
договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими
надлежащие полноту и качество предоставления необходимых
лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных
средств.
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств
для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы
ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном
ТФОМС.
При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка
финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату
предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность
дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.)
ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой
медицинской организации недостающие средства в следующем порядке:
в десятидневный срок с момента поступления заявления страховой
медицинской организации экспертами ТФОМС проводится проверка
правильности расходования средств на обязательное медицинское
страхование страховщиком, выясняются причины недостатка финансовых
средств;
при установлении экспертами ТФОМС нецелевого использования
субвенции страховая медицинская организация уплачивает ТФОМС штраф
в размере не ниже нецелевого использования средств субвенции.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах
переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское
страхование на территории Республики Саха (Якутия), отвечают перед
ТФОМС за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования
в Республике Саха (Якутия) и обязательств по условиям договоров
всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами,
предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,
другими доходами, связанными с проведением обязательного
медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно
свободных средств резервов, и предоставляют необходимую информацию
ТФОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских
организаций по обязательному медицинскому страхованию
разрабатываются в установленном порядке.
4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с
договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате
страхователями взносов на обязательное медицинское страхование
неработающего населения и одновременно информирует органы
исполнительной власти и Прокуратуру Республики Саха (Якутия) о
неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное
медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской
организации средства обязательного медицинского страхования в
соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет
имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока
страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь,
оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской
организации средств на обязательное медицинское страхование или за
неполное выделение средств (из расчета утвержденных в
установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет
ответственность перед страховой медицинской организацией в
соответствии с договором.
4.6. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым
нормативам средства обязательного медицинского страхования
страховые медицинские организации в соответствии с Положением о
страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное
медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета
Министров - Правительства Российской федерации от 11.10.1993 N
1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование
резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному
медицинскому страхованию по нормативам, установленным ТФОМС.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате
медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС
страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС
средств, в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые
для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной
резерв, а также резерв финансирования предупредительных
мероприятий.
4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций
единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым
средствам, передаваемым им на проведение обязательного
медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном
резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве
финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного
запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме
Территориальной программы ОМС.
4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми
медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются
финансовые средства, формируемые страховой медицинской
организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи
застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на
оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для
оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,
оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях
Территориальной программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные
на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые
страховой медицинской организацией для возмещения превышения
расходов на оплату медицинских услуг над средствами,
предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на
оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по
Территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые
страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий
по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,
способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной
программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских
услуг и повышению эффективности использования финансовых средств
медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования
предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по
согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора
ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10
дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты
медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов:
оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения
ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими
учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по
обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся
средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не
осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо
заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской
организацией.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва
финансирования предупредительных мероприятий по обязательному
медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах
и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования
согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.12. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным
использованием средств обязательного медицинского страхования.
4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального
использования средств обязательного медицинского страхования
страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть
договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на
обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении
к ней соответствующих санкций.
4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи
отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и
страховой медицинской организацией осуществляются на основании
Типового договора (приложение к Типовым правилам обязательного
медицинского страхования граждан, утвержденный Федеральным фондом
ОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и в ред. Приказа ФФ ОМС от
24.11.2004 N 74), на основании которого страховая медицинская
организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми
лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с
Перечнем лекарственных средств.
4.14.1. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует
страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование
обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из
численности лиц, имеющих право на получение государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с
информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих
право на государственную социальную помощь (далее - федеральный
регистр).
4.14.2. Полученные от ТФОМС средства на обеспечение
необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан
страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения
необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного
резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению
необходимыми лекарственными средствами по установленным
нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств
направляются средства, формируемые страховой медицинской
организацией для возмещения превышения расходов над средствами,
предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму
средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение
месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на
оплату необходимых лекарственных средств.
4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора
ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10
дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в
полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных
средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае
пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора
ТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае
указанные средства остаются у страховой медицинской организации в
качестве авансирования последующих платежей на оплату
лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных
учреждениях.
5. Взаимоотношения медицинских учреждений
и страховых медицинских организаций
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского
страхования оказывают медицинские учреждения любой формы
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой
медицинской организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании
договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит:
наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и
порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и
использования средств обязательного медицинского страхования,
ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству
условия.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату
необходимых лекарственных средств страховая медицинская
организация передает в медицинское учреждение сведения о
гражданах, имеющих право на получение социальных услуг,
содержащиеся в федеральном регистре.
5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие
средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи
(медицинских услуг) по Территориальной программе ОМС по тарифам,
принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному
медицинскому страхованию на территории субъекта Российской
Федерации.
5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных
застрахованным, и предоставляет ТФОМС и страховым медицинским
организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в
установленном порядке.
5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и
медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов
медицинского учреждения.
5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской
Федерации медицинской помощи в объеме Территориальной программы
ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан
при обеспечении необходимыми лекарственными средствами,
взаиморасчеты между ТФОМС производятся в установленном порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"
медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество
предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании
медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения
медицинским учреждением условий договора страховая медицинская
организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по
оказанию медицинских услуг.
5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль
качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по
Территориальной программе ОМС, а также контроль качества
обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных
категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
6. Страховой медицинский полис
обязательного медицинского страхования,
права и обязанности застрахованных
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации",
Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса,
утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от
23.01.1992 N 41 ("Российская газета", 26.02.1992, N 46), страховой
медицинский полис обязательного медицинского страхования является
документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному
медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории
Российской Федерации, а также на территориях других государств, с
которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном
медицинском страховании граждан.
Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования
и Инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской
Федерации.
Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской
организацией в порядке, предусмотренном действующим
законодательством Российской Федерации.
При выдаче застрахованному страхового медицинского полиса на
пластиковой карточке застрахованный вправе иметь дублирующий
страховой медицинский полис на бумажном носителе с идентичными
данными.
Страховой медицинский полис находится на руках у
застрахованного.
ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи
застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских
полисов обязательного медицинского страхования.
6.2. Страховые медицинские полисы обязательного медицинского
страхования на пластиковой карточке нумеруются по новой единой
системе по приказу Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 15.08.2000 N 67.
6.3. При обращении за медицинской помощью застрахованные
представляют страховой медицинский полис обязательного
медицинского страхования.
В случае необходимости получения медицинской помощи
застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой
медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую
медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС,
которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт
страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом
обязательного медицинского страхования.
6.4. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового
медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства
Российской Федерации от 23.01.1992 N 41, застрахованные
неработающие граждане при изменении постоянного места жительства
должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис
с последующим получением другого полиса по новому месту
жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация
организации обязана получить у них выданные страховые медицинские
полисы.
6.5. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового
медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного
медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного
постановлением Совета Министров - Правительства Российской
Федерации от 11.10.1993 N 1018, в случае утраты страхового
медицинского полиса обязательного медицинского страхования по
личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в
страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается
дубликат полиса за дополнительную плату.
6.6. Технология работ по персонализации пластиковых страховых
медицинских полисов с чипом определяется Положением о порядке
информационного обмена при подготовке и персонализации пластиковых
полисов обязательного медицинского страхования, утвержденным
приказом исполнительного директора ТФОМС от 25.09.2001 N 76, а
также иными документами.
6.7. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане
Российской Федерации имеют право на предъявление иска
страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому
учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по
их вине ущерба.
7. Единый регистр застрахованного населения
Республики Саха (Якутия)
7.1 Единый регистр застрахованных по обязательному медицинскому
страхованию граждан - это имеющий правовое значение полный
официальный перечень физических лиц, прошедших установленную
процедуру страхования, внесения в регистр (регистрации) и
получивших полисы обязательного медицинского страхования.
7.2. Страховые медицинские организации ведут регистры
застрахованных в виде базы данных с соблюдением единых требований
автоматизированного учета застрахованных по ОМС в Республике Саха
(Якутия) и несут ответственность за сохранность, полноту и
достоверность информации о своих застрахованных.
7.3. Единые требования автоматизированного учета, дополнения,
корректировки определяются ТФОМС.
7.4. Нарушение страховщиком порядка ведения регистра
застрахованных служит причиной наложения штрафных санкций.
7.5 Страховщик ежемесячно предоставляет в ТФОМС РС(Я) регистр
застрахованных им граждан на магнитном носителе.
7.6. Основными требованиями к системе учета застрахованных и
соответствующим процедурам регистрации, выдачи и замены полисов,
внесения сведений в Единый регистр застрахованных являются:
невозможность для одного физического лица быть повторно
зарегистрированным - включенным в регистр застрахованных;
полнота учета застрахованных и полнота регистра;
актуальность и достоверность данных в регистре застрахованных,
которая определяется своевременным внесением изменений в
персональные учетные данные и отсутствием в них ошибок.
7.7. Утверждение численности застрахованных по каждой страховой
организации осуществляется после проверки и объединения регистров
страховых медицинских организаций в Единый регистр застрахованных
по обязательному медицинскому страхованию. Единый регистр должен
включать сведения обо всех застрахованных по программе
обязательного медицинского страхования граждан, получивших полисы
на территории Республики Саха (Якутия).
7.8. В случае расторжения договора о финансировании между ТФОМС
и страховщиком, регистр страховщика передается в Исполнительную
дирекцию ТФОМС.
7.9. Регистры застрахованных содержат персональные данные,
которые относятся к категории конфиденциальной информации согласно
Закону РФ "Об информации, информатизации и защите информации" от
20 февраля 1995 года.
Застрахованный гражданин дает согласие:
на предоставление и актуализацию персональных данных при
получении и замене полиса обязательного медицинского страхования;
на регистрацию сведений об оказании медицинской помощи в
соответствующих базах данных, в качестве условия получения
бесплатной медицинской помощи.
7.10. Единый регистр находится в собственности Территориального
фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха
(Якутия) и страховых медицинских организаций, работающих на
территории Республики Саха (Якутия) по обязательному медицинскому
страхованию, и не подлежит передаче третьим лицам, за исключением
случаев, установленных законодательством Российской Федерации.
Собственник Единого регистра застрахованного населения Республики
Саха (Якутия) несет ответственность за нарушение режима защиты,
обработки и порядка использования этой информации в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
Приложение N 2
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 15 июля 2004 г. N 338
ДОГОВОР
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ
РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
"__" ______ 20___ г. N ___ г. Якутск
____________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N _________ от ________ 20___ г., в лице
____________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной
стороны, и __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти)
в лице _____________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании __________________________________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключили Договор
о нижеследующем:
I. Предмет Договора и обязанности сторон
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в
списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и
качества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховых
медицинских полисов установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным
лицам в соответствии с настоящим Договором, определяется
утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского
страхования населения Республики Саха (Якутия).
Указанная программа и согласованный Сторонами перечень
медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой
услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего Договора.
3. Страхователь принимает на себя обязательство по
осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование
неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты
страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования, утвержденным
постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля
1993 года N 4543-1, и Инструкцией о порядке взимания и учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование, утвержденной постановлением Совета Министров -
Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения
Договора составляет ___ человек (предельная численность лиц,
подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается
сторонами).
5. Списки застрахованных лиц с указанием паспортных данных
(серия, номер) фамилии, имени, отчества, года рождения, пола,
постоянного места жительства представляются Страхователем
Страховщику в момент заключения Договора.
6. Страхователь в согласованные со страховщиками сроки
представляет Страховщику сведения об изменениях в списках
застрахованных.
Лица, включенные в списки застрахованных в период действия
настоящего Договора, считаются застрахованными с момента
представления Страхователем соответствующих данных о них
Страховщику.
7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы
застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения Договора
либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию
вновь.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам
медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в
соответствии с условиями настоящего Договора.
II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей
9. Размер страхового взноса за каждого застрахованного
определяется органом исполнительной власти Российской Федерации и
Республики Саха (Якутия).
10. Страховые взносы уплачиваются страхователем ежемесячно на
расчетный счет Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Республики Саха (Якутия) на
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты Территориального фонда)
III. Срок действия Договора страхования
11. Договор страхования заключается на срок ____________ и
вступает в силу с момента его подписания.
12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении Договора не
менее чем за ___ до окончания срока, на который заключен Договор,
его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается
в случаях:
истечения срока действия Договора;
ликвидации Страховщика в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации;
принятия судом решения о признании Договора недействительным.
14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по
требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного
прекращения Договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее
чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора, если
Договором не предусмотрено иное.
15. При реорганизации Страховщика в период действия Договора
обязательного медицинского страхования его права и обязанности по
настоящему Договору переходят к правопреемнику.
IV. Ответственность сторон
16. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на
обязательное медицинское страхование Страхователь несет
ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты
страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды
обязательного медицинского страхования, утвержденным
постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля
1993 года N 4543-1, и Инструкцией о порядке взимания и учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование, утвержденной постановлением Совета Министров -
Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.
17. В случаях отказа Страховщика в предоставлении
застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или
некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю
штраф в размере 10% от стоимости не оказанной услуги.
18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным
лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _______
рублей (или процентов страхового взноса).
V. Дополнительные условия
19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с
настоящим Договором, прекращается либо одновременно с прекращением
действия Договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо
в случае поступления застрахованного лица на работу, либо
изменения застрахованным лицом места жительства.
20. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на
работу, изменения застрахованным лицом места жительства
Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в
согласованные между ними сроки или представляет полисы, действие
которых прекратилось.
В случае невыполнения условий настоящего пункта Страхователь
уплачивает Страховщику штраф в размере 50% от минимальной месячной
оплаты труда за каждый несданный полис.
При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную
плату.
21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима
Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении
расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской
помощи.
22. Страхователь назначает своего представителя для координации
взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию
неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и
застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе корректировать список,
получать, собирать и сдавать медицинские полисы (или их дубликаты)
за застрахованных лиц.
23. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у
Страхователя, другой - у Страховщика.
24. Все не урегулированные между Сторонами споры по настоящему
Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
VI. Юридические адреса сторон
СТРАХОВЩИК: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
СТРАХОВАТЕЛЬ: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Приложение N 3
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 15 июля 2004 г. N 338
ДОГОВОР
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ
РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
"__" _______________ 20__ г. N ___ г. Якутск
_____________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N ____ от _____________ 200__ г., в лице
_____________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной
стороны, и ___________________________________________________________________
(наименование предприятия)
в лице ______________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ___________________________________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключили Договор
о нижеследующем:
I. Предмет Договора обязательного медицинского
страхования и обязанности сторон
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в
списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и
качества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховых
медицинских полисов установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным
лицам в соответствии с настоящим Договором, определяется
утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского
страхования населения Республики Саха (Якутия).
Указанная Программа и согласованный сторонами перечень
медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные Программой
услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего Договора.
3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов на
обязательное медицинское страхование работающих граждан в
соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения
Договора составляет ___ человек.
5. Списки застрахованных лиц с указанием паспортных данных
(серия и номер), фамилии, имени, отчества, года рождения, пола,
места работы, постоянного места жительства представляются
Страхователем Страховщику в момент заключения Договора.
6. Страхователь представляет Страховщику в согласованные сроки
полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников.
Работники, поступившие на работу в период действия настоящего
Договора, считаются застрахованными с момента поступления на
работу.
7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на
каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения
Договора либо со дня представления списков вновь поступивших на
работу.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам
медицинскими учреждениями, перечень которых согласован сторонами в
соответствии с Территориальной программой обязательного
медицинского страхования.
II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
9. Размер страхового взноса за каждого застрахованного
устанавливается действующим законодательством Российской
Федерации.
10. Страховые взносы уплачиваются Страхователем ежемесячно
одновременно с обязательными платежами, на расчетный счет
налоговых органов в порядке, установленном действующим
законодательством.
III. Срок действия Договора обязательного медицинского
страхования и основания его прекращения
11. Договор страхования заключается на ___ срок и вступает в
силу с момента его подписания.
12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении Договора не
менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен
Договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается
в случаях:
истечения срока действия;
ликвидации Страхователя;
ликвидации Страховщика в порядке, установленном
законодательными актами Российской Федерации;
принятия судом решения о признании Договора недействительным.
14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по
требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного
прекращения Договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее
чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора, если
Договором не предусмотрено иное.
15. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия
Договора обязательного медицинского страхования прав юридического
лица вследствие реорганизации, права и обязанности по настоящему
Договору переходят к соответствующим правопреемникам.
IV. Ответственность сторон
16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых
взносов Страхователь несет ответственность в соответствии с
действующим налоговым законодательством.
17. В случаях отказа медицинским учреждением, заключившим
Договор на предоставление медицинских услуг Страховщиком, в
предоставлении услуги, а также неполного и некачественного
оказания такой услуги Страховщик уплачивает Страхователю штраф в
размере 10% от стоимости не оказанной (некачественно оказанной)
услуги.
18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным
лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _______
рублей (или процентов страхового взноса).
19. За каждый невозвращенный Страховщику страховой медицинский
полис или его дубликат Страхователь несет ответственность в
соответствии с действующим законодательством.
V. Дополнительные условия
20. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с
настоящим Договором, прекращается либо одновременно с прекращением
действия Договора, либо при увольнении застрахованного лица с
места работы, либо в случае его смерти.
21. При увольнении работающего гражданина администрация
предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать
его страховщику в согласованные сроки.
При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за
дополнительную плату.
22. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима
Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении
расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской
помощи.
23. Страхователь назначает из числа своих работников
представителя для координации взаимоотношений по обязательному
медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и
застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе корректировать список,
получать, собирать и сдавать страховые медицинские полисы (или их
дубликаты) за застрахованных лиц.
24. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у
Страхователя, другой - у Страховщика.
25. Все не урегулированные между сторонами споры по настоящему
Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
VI. Юридические адреса сторон
СТРАХОВЩИК:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
СТРАХОВАТЕЛЬ:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ПРИЛОЖЕНИЯ К ДОГОВОРУ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
Приложение N 1: Территориальная программа обязательного
медицинского страхования населения Республики Саха (Якутия).
Приложение N 2: Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих
медицинскую помощь в соответствии с заключенным Договором.
СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
М.П. М.П.
"___" _________ 20__ г. "___" ________ 20__ г.
|
