УТРАТИЛ СИЛУ - ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
от 15.07.2004 N 338
ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 2 марта 1995 г. N 89
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)
В целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинскою
страховании граждан в Российской Федерации" от 2 апреля 1993 года
и Указа Президента Республики Саха (Якутия) "О дополнительных
мерах по развитию здравоохранения Республики Саха (Якутия)" от 14
марта 1994 года N 745 Правительство Республики Саха (Якутия)
постановляет:
1. Утвердить:
1.1. Правила обязательного медицинского страхования в
Республике Саха (Якутия) (приложение N 1).
1.2. Типовой договор о финансировании обязательного
медицинского страхования (приложение N 2).
1.3. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
(приложение N 3)
1.4. Договор обязательного медицинского страхования
неработающих граждан (приложение N 4).
1.5. Договор обязательного медицинского страхования работающих
граждан (приложение N 5).
1.6. Страховой полис обязательного медицинского страхования
(прил. N 6).
2. Территориальному фонду обязательного медицинского
страхования (Егоров) обеспечить нормативными документами все
структуры систем обязательного медицинского страхования.
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить
на Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия)
(Яковлев).
Председатель Правительства
Республики Саха (Якутия)
Ю.КАЙДЫШЕВ
Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 2 марта 1995 г. N 89
ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования
граждан Республики Саха (Якутия) разработаны на основе Закона
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному
медицинскому страхованию.
1.2. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования
граждан регулируют отношения в системе обязательного медицинского
страхования на территории Республики Саха (Якутия).
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам
Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской
помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского
страхования в объеме и на условиях действующей на территории
Республики Саха (Якутия) Программы обязательного медицинского
страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского
страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и
лекарственной помощи гражданам и перечень оказываемых услуг.
1.4. Субъектами медицинского страхования выступают гражданин,
страхователь, страховая медицинская организация, медицинское
учреждение. Реализацию государственной политики в области
обязательного медицинского страхования обеспечивают федеральный и
территориальный фонды обязательного медицинского страхования.
1.5. При обязательном медицинском страховании населения
республики страхователем неработающего населения является
администрация улуса, города; страхователями работающего населения
являются предприятия, учреждения, организации, независимо от форм
собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем -
предприятия).
1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические
лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с
любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации
формами собственности, обладающие необходимым для осуществления
медицинского страхования уставным фондом и организующие свою
деятельность в соответствии с законодательством Российской
Федерации и Положением о страховых медицинских организациях.
Страховые медицинские организации осуществляют обязательное
медицинское страхование на некоммерческой основе. Страховая
медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное
и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять
иные виды страховой деятельности.
2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ
2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования (далее - Фонд) является самостоятельным некоммерческим
финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования
страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности,
всеобщности государственной системы обязательного медицинского
страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2.2. Страхователи, расположенные на территории республики,
обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых
взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые
взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке
уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды
обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке
взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование.
2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование
неработающего населения и страховых взносов за работающих должна
обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для
выполнения Территориальной программы обязательного медицинского
страхования.
2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на
счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о
порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование, Временным порядком
финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования граждан.
2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского
страхования на территории республики.
3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ
И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
организации определяются договором обязательного медицинского
страхования. Форма договора обязательного медицинского страхования
утверждается Правительством Республики Саха (Якутия).
3.2. Договор страхования заключается не менее чем на один год.
3.3. Договор страхования предусматривает обязательства
страховой медицинской организации при наступлении страхового
случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в
медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи,
предусмотренной Территориальной программой обязательного
медицинского страхования.
3.4. Максимальная ответственность страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному лицу в течение срока действия договора) не
определяется.
3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами
досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а
также при расторжении договора между страховой медицинской
организацией и Фондом.
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор
страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока
расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские
организации на основании договоров о финансировании обязательного
медицинского страхования. Финансирование обязательного
медицинского страхования осуществляется по дифференцированным
подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком
определения дифференцированных подушевых нормативов на
обязательное медицинское страхование, утвержденным Правительством
Республики Саха (Якутия), и на основе Временного порядка
финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с
Минфином и Минздравом России.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского
страхования заключается на основе типового договора о
финансировании обязательного медицинского страхования и регулирует
взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
От имени страховой организации договор о финансировании
обязательного медицинского страхования вправе заключать ее
филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности
страховой медицинской организации.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации
в заключении договора о финансировании обязательного медицинского
страхования при наличии у последних заключенных договоров
страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию
Территориальной программы обязательного медицинского страхования в
полном объеме.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного
медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской
организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках
Территориальной программы обязательного медицинского страхования
она письменно обращается в Фонд за субвенциями.
Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие
средства в следующем порядке:
В десятидневный срок с момента поступления заявления страховой
медицинской организации экспертами Фонда проводится проверка
правильности расходования средств на обязательное медицинское
страхование страховщиком, выясняются причины недостатка финансовых
средств;
В двухдневный срок, при принятии решения о предоставлении
субвенции, Фонд перечисляет указанную сумму на расчетный счет
страховщика.
4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой
медицинской организацией требований настоящих Правил обязательного
медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи
застрахованным, Фонд в соответствии с договором о финансировании
обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф от
10 до 100 минимальных зарплат текущего месяца.
4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие
обязательное медицинское страхование населения республики, обязаны
предоставлять Фонду информацию о количестве и составе
застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг
при осуществлении ими Территориальной программы обязательного
медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных
ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела,
формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному
медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
Показатели и формы отчетности страховых медицинских
организаций по обязательному медицинскому страхованию
разрабатываются Федеральным Фондом обязательного медицинского
страхования по согласованию с Федеральной службой Российской
Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством
финансов и Государственным комитетом по статистике Российской
Федерации.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с
договором со страховой медицинской организаций финансировать ее.
При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении
страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним
меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых
взносов в федеральный и территориальный фонды обязательного
медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование.
При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об
этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о
финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд
изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую
организацию за счет собственных резервов в течение не менее двух
месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская
организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном
объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская
организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со
страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).
В случае досрочного расторжения договора страхования
Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия) в бесспорном
порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь
гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть
до заключения им нового договора страхования. При оспариваний
заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской
помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит
Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия).
За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой
медицинской организации средств на обязательное медицинское
страхование или за неполное выделение средств (из расчета
утвержденных в установленном порядке дифференцированных
нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от
недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из
расчета 0,5% за каждый день просрочки.
4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым
нормативам средства обязательного медицинского страхования
страховые медицинские организации, в соответствии с Положением о
страховых медицинских организациях, используют на оплату
медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по
ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на
формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным
медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате
медицинских услуг застрахованным, страховая медицинская
организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на
условиях, установленных Фондом обязательного медицинского
страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты
медицинских услуг и запасной резерв предупредительных мероприятий.
4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций
единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к
финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного
медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном
резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве
финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного
запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме
Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми
медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые
средства, формируемые страховой медицинской организацией для
оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток
средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем
периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены
для оплаты в течение действия договора страхования медицинских
услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на
условиях Территориальной программы обязательного медицинского
страхования.
4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому
страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской
организацией для покрытия превышения расходов на оплату
медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на
оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному
медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в
резерве оплаты медицинских услуг.
4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по
обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые
страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий
по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,
способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной
программы обязательного медицинского страхования, при улучшении
доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности
использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования
предупредительных мероприятий и порядок их финансирования
устанавливаются Фондом.
4.10. По окончании календарного года определяются финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования и в
случае превышения доходов над расходами сумма превышения
направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг,
запасного резерва, резерва финансирования предупредительных
мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на
формирование дохода страховой медицинской организации в размере
экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.11. При выявлении случаев неправомерного использования
страховой медицинской организацией средств обязательного
медицинского страхования Фонд применяет к ней меры,
предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского
страхования населения Республики Саха (Якутия).
4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность
перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми
средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по
обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном
счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели
обязательного медицинского страхования, другими доходами,
связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в
том числе от инвестирования резервов.
4.13. Полученный за счет использования временно свободных
средств доход используется на пополнение резервов и формирование
доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях,
устанавливаемых Фондом.
4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о
финансировании обязательного медицинского страхования,
направляются сторонами в резервный фонд.
4.15. Страховым медицинским организациям, участвующим в
реализации обязательного медицинского страхования в республике, на
организационные расходы могут быть выделены долгосрочные,
беспроцентные кредиты в размере шестимесячных расходов на ведение
дела.
5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского
страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи
населению, финансируемой за счет средств обязательного
медицинского страхования, определяются совместно с Министерством
здравоохранения Республики Саха (Якутия) и Фондом обязательного
медицинского страхования.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой
медицинской организацией строятся на основании договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью
договора является перечень оказываемых учреждением услуг.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой
медицинской организации в заключении договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных
ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком
организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом
учреждении.
5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных
Территориальной программой обязательного медицинского страхования
и оказанных застрахованным в пределах территории республики
медицинскими учреждениями, при отсутствии у последних договоров со
страховой медицинской организацией, выдавшей полисы
застрахованным, производится из средств страховщика до заключения
договора, но не более месяца. По истечении этого срока, при
незаключении договора, страховщик извещает Фонд для принятия
решения о финансировании.
5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных
застрахованным и предоставляет Фонду и страховым медицинским
организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в
установленном порядке.
5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь
надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со
страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано
за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом
учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской
организации.
5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские
услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно
обязано организовать перевод пациента за счет средств Фонда
здравоохранения в другое учреждение, имеющее соответствующую
лицензию.
5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и
медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой
медицинской организацией счетов медицинского учреждения.
Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением
о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и
способы оплаты медицинских услуг на территории республики и
разрабатывается и утверждается Фондом и Министерством
здравоохранения республики по согласованию с профессиональной
медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых
организаций, профсоюзом медицинских работников.
Тарифы на медицинские услуги и предложения об установлении
коэффициента индексации тарифов разрабатываются Фондом и
Министерством здравоохранения Республики Саха (Якутия) по
согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией,
ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом
медицинских работников.
5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной
Программой обязательного медицинского страхования, вне территории
республики медицинские услуги оказываются и оплачиваются в
соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского
страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования по согласованию с Минфином и Минздравом
Российской Федерации.
5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным
гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема и качества или в
неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на
последующий этап медицинской помощи и другое, медицинское
учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в
соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуга
системе обязательного медицинского страхования.
5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию,
осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с
Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемым
Министерством здравоохранения Республики Саха (Якутия) по
согласованию с Территориальным фондом обязательного медицинского
страхования, медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков.
5.13. Страховая медицинская организация уплачивает,
медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских
услуг пеню в размере, установленном договором, но не менее 0,1
процента просроченной суммы за каждый день просрочки.
По истечении 15 дней просрочки медицинское учреждение вправе
расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить
об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и Министерство
здравоохранения Республики Саха (Якутия).
5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской
организацией договора страхования, она извещает об этом
медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по
данному договору страхования не действительными. Медицинские
учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и
неотложную медицинскую помощь.
6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС,
ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования выдается страховой медицинской организацией каждому
застрахованному или страхователю в порядке, установленном
договором обязательного медицинского страхования. На территории
Республики Саха (Якутия) действуют страховые медицинские полисы
обязательного медицинского страхования различных образцов.
В страховом полисе указывается номер договора страхования и
срок его действия.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные
обязаны предъявлять страховой полис вместе с документом,
удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи
застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет
страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую
медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд,
которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт
страхования и обеспечить застрахованного полисом.
6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места
работы администрация предприятия обязана получить у него выданный
ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой
медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан
получить страховой медицинский полис у работодателя или в
страховой медицинской организации. Неработающие граждане при
изменении постоянного места проживания должны возвратить
полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного
жительства.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса
застрахованный обязан лично или через представителя страхователя
известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном
виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая
медицинская организация обязана обеспечить застрахованного
дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис
считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным
медицинским учреждениям и Фонду.
6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному
медицинскому страхованию, должны зарегистрироваться в течение 30
календарных дней с момента получения страхового полиса по своему
усмотрению, в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или
у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой
практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка.
Прием больного на стационарное лечение и на консультацию
специалистов республиканских лечебно-профилактических учреждений
осуществляется только по направлению прикрепленного
амбулаторно-поликлинического учреждения (кроме случаев, требующих
неотложной медицинской помощи).
Действия застрахованного при непредоставлении и при
несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,
предусмотренных Территориальной программой обязательного
медицинского страхования, регламентируются действующим
законодательством, договором обязательного медицинского
страхования, настоящими Правилами обязательного медицинского
страхования граждан.
6.6. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,
причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в
установленном судом порядке и размерах.
Приложение N 2
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 2 марта 1995 г. N 89
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
"__"__________" 1995 года N ___
г. Якутск
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Республики Саха (Якутия) в лице___________________________________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения (именуемый в дальнейшем Фонд)
__________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
и действующий на основании лицензии N ____ от ____________________
выданной Федеральной службой России по надзору за страховой
деятельностью в лице _____________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава (именуемый в дальнейшем
Страховщик) в соответствии с Правилами обязательного медицинского
страхования граждан Республики Саха (Якутия), утвержденными
постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) (далее -
"Правила"), заключили договор о нижеследующем:
I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение
Страховщиком обязательств по заключенным им договорам
обязательного медицинского страхования граждан.
1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
Страховщика, исходя из количества застрахованных им граждан, по
утвержденному дифференцированному подушевому нормативу.
2. Страховщик принимает на себя обязательство использовать
полученные денежные средства в строгом соответствии с
утвержденными Положениями и настоящим договором.
3. Перечисление денежных средств Страховщику осуществляется
Фондом в соответствии с утвержденным дифференцированным подушевым
нормативом не позднее 15 числа каждого месяца.
4. При несвоевременном внесении страхователем страховых
платежей (взносов) на счет Фонда, последний сообщает об этом
Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного
страхователя срока уплаты.
В этом случае Фонд перечисляет Страховщику средства за счет
собственных резервов (но не более 2 месяцев). По истечении этого
срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в
полном объеме за счет своих средств по обязательному медицинскому
страхованию.
5. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые
нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и
в течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика.
6. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской
помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд в
10-дневный срок с момента поступления заявления Страховщика
выясняет причины недостатка средств и в двухдневный срок, при
принятии решения о предоставлении субвенции, перечисляет
необходимую сумму Страховщику.
Субвенция предоставляется Страховщику не более 2 месяцев
подряд и не свыше 4 месяцев в общей сложности в течение
календарного года. При отсутствии у Страховщика средств на оплату
медицинской помощи свыше указанных сроков, перечисление ему
средств на ведение дела снижается пропорционально сумме нехватки
денежных средств. Оплата медицинской помощи в части, не покрытой
Страховщиком, осуществляется Фондом.
7. Фонд представляет Страховщику прейскуранты на медицинские
услуги (дополнения или изменения к ним), входящие в
территориальную программу обязательного медицинского страхования,
или коэффициент индексации тарифов не позднее 10 дней с момента
заключения договора о финансировании обязательного медицинского
страхования населения на территории Республики Саха (Якутия).
8. Фонд представляет Страховщику информацию, связанную с
обеспечиванием обязательного медицинского страхования, по
территории, где действует Страховщик, в течение 15 дней с момента
запроса, но не чаще одного раза в квартал.
9. Фонд представляет Страховщику на договорной основе всю
необходимую для осуществления обязательного медицинского
страхования документацию в нужном количестве экземпляров.
10. Страховщик осуществляет обязательное медицинское
страхование граждан с соблюдением действующего законодательства,
Правил обязательного медицинского страхования населения,
утвержденных в установленном порядке нормативных документов и
выполняет условия договоров, заключенных с лечебно -
профилактическими учреждениями, предприятиями, учреждениями,
организациями.
11. Страховщик осуществляет контроль за объемом и качеством
медицинских услуг, оказанных застрахованным.
12. Фонд имеет право производить проверки Страховщика и
лечебно-профилактических учреждений, с которыми у Страховщика
заключены договоры, по любым вопросам, относящимся к обязательному
медицинскому страхованию.
13. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств свои
внутренние фонды в точном соответствии с утвержденным Положением о
порядке формирования фондов и использования денежных средств в
страховых медицинских организациях.
14. Страховщик обязан производить оплату счетов, выставленных
Фондом за лечение застрахованных в случаях, когда медицинская
помощь оказывалась за пределами Республики Саха (Якутия), в
10-дневный срок с момента предъявления счета.
15. Страховщик имеет право осуществлять проверку достоверности
счетов, выставленных Фондом, а также проводить проверку качества
лечения застрахованных за пределами области.
В случае установления нарушений (недостатков) в предъявленных
к оплате счетах, либо замечаний по качеству лечения
застрахованных, Страховщик направляет свои претензии Фонду не
позднее чем в месячный срок с момента выставления счета на оплату.
При установлении обоснованности претензии Фонд возвращает
Страховщику перечисленные денежные средства.
В случае нарушения Страховщиком сроков направления претензии,
последняя рассмотрению не подлежит.
16. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда
осуществлять проверку и ознакомление с деятельностью, связанной с
проведением им обязательного медицинского страхования.
17. Страховщик представляет Фонду сведения, в том числе и на
магнитных носителях, о застрахованном контингенте, использовании
средств обязательного медицинского страхования и другие сведения
по утвержденным отчетным формам в срок до 10 числа месяца,
следующего за отчетным.
В случае изменения отчетных форм, в том числе и на магнитных
носителях, Фонд в течение 10 дней с момента изменения доводит до
сведения Страховщика новые формы отчетности.
18. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
и о расторгнутых договорах обязательного медицинского страхования
в трехдневный срок.
19. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать их
устранение.
II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
20. В случае необоснованной просрочки перечисления Страховщику
финансовых средств согласно пункту 3 настоящего договора Фонд
уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных
средств за каждый день просрочки. Выплата пени не освобождает Фонд
от уплаты требуемой суммы средств.
21. За непредоставление Страховщику информации и документов,
предусмотренных условиями настоящего договора (п.п. 7, 8), Фонд
уплачивает штраф в размере 10 минимальных месячных оплат труда по
каждому документу.
22. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований Правил обязательного медицинского страхования граждан
республики в области оплаты медицинской помощи застрахованным и
Положения о порядке оценки ячества медицинской помощи и условий
настоящего договора Фонд взыскивает с него штраф в размере до 50
минимальных зарплат текущего месяца.
23. При необоснованной просрочке Страховщиком платежей
лечебно-профилактическим учреждениям за оказанные медицинские
услуги свыше 10 дней, Фонд вправе прекратить перечисление денежных
средств Страховщику до погашения им задолженности
лечебно-профилактическому учреждению.
24. При установлении работниками Фонда случаев непринятия
Страховщиком мер (независимо от обстоятельств) финансового
воздействия к лечебно-профилактическим учреждениям по случаям
необоснованного выставления ими счетов (реестров) за пролеченных
застрахованных, некачественного лечения застрахованных, а также в
случае непроведения (некачественного проведения) экспертных
проверок лечебно-профилактических учреждений самим Страховщиком,
Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере до 100 минимальных
месячных оплат труда по каждому выявленному случаю.
25. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на
ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому
страхованию (кроме превышения за счет собственных средств) штраф в
размере 50% перерасходованных средств.
26. За несвоевременное предоставление Фонду информации.
Предусмотренной условиями настоящего договора (п.п. 17, 18)
Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 10 минимальных зарплат
текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего
документа.
27. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает
необоснованно выплаченные суммы из собственных средств (средств на
ведение дела, оплату труда и своего дохода, сформированного в
соответствии с Положением о порядке формирования фондов и
использования денежных средств в страховых медицинских
организациях).
28. Выплата штрафных санкций Страховщиком осуществляется путем
удержания Фондом положенных к перечислению Страховщику денежных
средств по расходам на ведение дела.
III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ
29. Срок действия договора - с момента подписания его
сторонами по _______________ 199__года.
30. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,
если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем
за 30 дней до конца срока.
31. Настоящий договор прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации одной из сторон.
32. Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего договора;
по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего договора;
При досрочном прекращении договора сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до
предполагаемого срока прекращения в письменном виде.
33. В случае прекращения действия настоящего договора
взаимоотношения сторон осуществляются в соответствии с Временным
порядком финансового взаимодействия и расходования средств в
системе обязательного медицинского страхования граждан.
34. Не предусмотренная действующим законодательством и
настоящим договором ответственность сторон устанавливается на
основании дополнительного соглашения между Фондом и Страховщиком.
35. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов
путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по
настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
36. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,
другой - у Страховщика.
IV. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Страховщик: Фонд:
м.п. ___________________ м.п.____________________
"___"_________" 199__года "___"________" 199___года
Приложение N 3
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 2 марта 1995 г. N 89
ДОГОВОР
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
"___"_______19___г. N_______
г. Якутск
Страховая медицинская организация_____________________________
__________________________________________________________________
в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании
лицензии N ______от ____________19__г., выданной Федеральной
службой России по надзору за страховой деятельностью, в лице
__________________________________________________________________
(должность)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское
учреждение________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование)
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании
лицензии N ______от ____________19___г., выданной Бюро
лицензирования и аккредитации медицинской, лекарственной,
фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения
Республики Саха (Якутия), в лице
__________________________________________________________________
(должность)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество)
действующего на основании ________________________________________
с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:
I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя
обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь, в
соответствии с Территориальной программой обязательного
медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности,
гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее -
застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую
помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие
граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в
направлении.
II. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую
помощь в соответствии с установленными для данного учреждения
требованиями медико-экономических и технологических стандартов,
утвержденными решением Коллегии Минздрава Республики Саха
(Якутия).
3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно -
профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются
согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью
настоящего договора, в соответствии с Территориальной программой
обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает
лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом,
согласованным со Страховщиком.
4. Учреждение обязано информировать застрахованных о
бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках
настоящего договора.
5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь
установленного вида, объема и\или стандарта Учреждение обязано за
свой счет обеспечить застрахованным такую помощь в другом
медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего
специалиста.
О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи
установленного вида, объема или/и стандарта Учреждение немедленно
извещает Страховщика.
6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о
возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению
требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока
оказываемой лечебно-профилактической помощи. Сообщение об этом
должно быть доведено Учреждением до сведения населения.
7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов
2, 3 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению
перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической
помощи в другое медицинское учреждение или пригласить
соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической
помощи застрахованному контингенту в Учреждении.
8. Страховщик обязан проинформировать в письменном виде
Учреждение о расторжении (прекращении действия) договора
обязательного медицинского страхования с той или иной организацией
и о прекращении оплаты медицинских услуг застрахованным. До
получения данного сообщения Учреждением Страховщик обязан оплатить
медицинскую помощь, уже оказанную застрахованным, а также оплатить
услуги, оказанные лицам, лечение которых начато до получения
указанного сообщения.
9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику всю
необходимую информацию, связанную с выполнением обязательств по
настоящему договору.
III. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
10. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,
оказываемую учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным
в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского
страхования граждан Республики Саха (Якутия), и в соответствии с
Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования.
11. Расчеты осуществляются ежемесячно путем оплаты
Страховщиком счетов Учреждения в течение 15 дней с момента их
получения по согласованному графику, с последующей проверкой
счетов и проведением взаиморасчетов по результатам этих проверок.
12. В случае, если проверкой, проведенной Страховщиком,
выявлены отклонения в денежных суммах представленных счетов
(недостоверные счета), то оплата медицинских услуг по счету в
следующем месяце уменьшается (увеличивается) на соответствующую
сумму. Учреждение предоставляет Страховщику все необходимые для
производства расчетов документы.
13. Страховщик берет на себя обязанность по проведению
авансирования Учреждения в размере до 50% от общей суммы
счетов-реестров за предыдущий месяц, если Учреждением будет
доказана необходимость в авансировании.
IV. УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
14. Учреждение обязано вести учет:
- видов, объемов и сроков оказания медицинских услуг
застрахованным;
- средств, поступающих от Страховщика.
Организация и порядок учета согласуются со Страховщиком.
V. КОНТРОЛЬ
15. Страховщик контролирует соответствие оказанных Учреждением
услуг требованиям медико-экономических стандартов в соответствии с
утвержденным Коллегией Минздрава Республики Саха (Якутия)
Положением о порядке оценки качества медицинской помощи.
16. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых
представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере
необходимости, но не реже 1 раза в год. Результаты проверки
оформляются актом, который доводится до Учреждения.
17. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в
10-дневный срок вправе обратиться в Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования для проведения независимой
экспертизы.
18. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,
осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью
Учреждения, связанной с исполнением данного договора.
VI. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
19. За несвоевременную оплату медицинских услуг,
предусмотренных настоящим договором. Страховщик уплачивает
Учреждению пеню согласно Перечню штрафных санкций. Уплата пени не
освобождает Страховщика от выплаты основного платежа.
При просрочке Страховщиком платежа свыше 10 дней Учреждение
имеет право сообщить об этом в Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования при Правительстве Республики Саха
(Якутия), который вправе прекратить перечисление денежных средств
Страховщику. После погашения Страховщиком задолженности выплата
Страховщику денежных средств Территориальным фондом обязательного
медицинского страхования может быть возобновлена.
Страховщик освобождается от ответственности за несвоевременную
оплату (недоплату) медицинских услуг в случае неперечисления
(несвоевременного перечисления) денежных средств Территориальным
фондом обязательного медицинского страхования и отсутствия
собственных денежных средств.
20. Учреждение несет ответственность за медицинские услуги,
оказанные застрахованным, в соответствии с Положением о порядке
оценки качества медицинской помощи.
21. В случае выставления Учреждением Страховщику
необоснованного счета (имеющих приписки) оно уплачивает
Страховщику штраф в размере 100% от суммы приписки. Кроме того
Страховщик имеет право удержать с Учреждения денежную сумму,
выплаченную по необоснованному счету.
22. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих
коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные
сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона
обязана возместить другой стороне понесенные ею в связи с этим
убытки.
VII. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ
23. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в
связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в
письменной форме.
24. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о
всех изменениях своих адресов и реквизитов.
25. В случае досрочного прекращения договора обязательного
медицинского страхования Страховщик извещает Учреждение об этом и
уведомляет о признании полисов по данному договору
недействительными.
VIII. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА
26. Условия настоящего договора могут быть изменены по
письменному соглашению сторон.
27. Договор может быть прекращен по истечении срока действия
или досрочно.
28. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении
одной из сторон своих обязательств. При этом сторона, выступающая
инициатором прекращения договора, уведомляет другую сторону за 60
дней.
IX. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
29. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания его
сторонами и действует до ____________________________19 ___г.
30. Действие договора продлевается на следующий календарный
год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за 30 дней
до его окончания.
X. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
31. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором,
стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
32. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у
Страховщика, другой - у Учреждения.
XI. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ
33. В случае невыполнения условий настоящего договора стороны
несут ответственность согласно Перечню штрафных санкций,
являющемуся неотъемлемой частью настоящего договора.
34. При наличии штрафных санкций Учреждение дает право
Страховщику снижать оговоренную сумму из счетов, подлежащих к
оплате Учреждению за оказанные медицинские услуги. В случае
отсутствия таких счетов штрафные санкции взыскиваются путем
бесспорного списания требуемых денежных средств со счета
Учреждения.
В случае установления обоснованной претензии Учреждения к
Страховщику по предъявлению штрафных санкций, Страховщик обязуется
выплатить штраф в размере 50% от взимаемой суммы.
Уплата штрафных санкций Страховщиком Учреждению осуществляется
в течение 20 дней с момента получения обоснованной претензии по
факту нарушения обязательств.
35. Страховщик несет ответственность за своевременную оплату
медицинских услуг, объективность врачебных экспертиз и подлинность
информации о клиентах, застрахованных страховой медицинской
организацией.
36. При предоставлении счетов (реестров) в течение 5 дней
после установленного срока, они принимаются к оплате, но при этом
взимается штраф в размере 1% от суммы выставленного счета за
каждый день просрочки. При просрочке более чем на месяц счета к
оплате не принимаются.
37. Проверка осуществляется в присутствии представителя
Учреждения.
XII. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН
38. Страховщик
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
39. Учреждение _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
К настоящему договору прилагаются:
1. Перечень штрафных санкций.
2. Перечень видов и объемов медицинской помощи.
3. Согласованный режим работы Учреждения.
4. Инструкция о порядке составления реестров и месячных
отчетов.
Страховщик: Учреждение:
М.п.___________ М.п. _______________
"___"___________19__г. "___"______________19__г.
Приложение N 4
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 2 марта 1995 г. N 89
ДОГОВОР
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ
РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
"__"__________199__г. N______
Якутск
Страховая медицинская организация ____________________________
в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании лицензии N ___
от_____________ 199 __ г., выданной Федеральной службой России по
надзору за страховой деятельностью, в лице _______________________
_____________________________________________________ действующего
(наименование местной администрации)
на основании Устава, с одной стороны, и __________________________
__________________________________________________________________
в лице ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ________________________________________
(приказа, положения, устава)
именуемый в дальнейшем "Страхователь", с другой стороны, заключили
договор о нижеследующем:
I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в
списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и
качества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховых
полисов установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным
лицам в соответствии с настоящим договором, определяется
утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского
страхования населения Республики Саха (Якутия).
Указанная программа и согласованный сторонами перечень
медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой
услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
3. Страхователь принимает на себя обязательство по
осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование
неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты
страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды
обязательного медицинского страхования, утвержденным
постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93,
и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной
постановлением Совета Министров - Правительства Российской
Федерации от 11.10.93 N 1018.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения
договора составляет _______ человек.
5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,
отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства,
социального положения представляются Страхователем Страховщику не
позднее 3-х дней с момента подписания договора.
6. Страхователь ежемесячно представляет Страховщику сведения
об изменениях в списках застрахованных.
Лица, включенные в списки застрахованных в период действия
настоящего договора, считаются застрахованными с момента
представления Страхователем соответствующих данных о них
Страховщику.
7. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам
медицинскими учреждениями, перечень которых согласован сторонами в
соответствии с условиями настоящего договора.
II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
8. Размер страхового взноса за каждого застрахованного
определяется постановлением Правительства Республики Саха
(Якутия).
9. Страховые взносы уплачиваются Страхователем ежемесячно с
обязательными платежами на расчетный счет Территориального фонда
обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия):
__________________________________________________________________
(банковский счет и другие реквизиты ТФ ОМС)
III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ И ОСНОВАНИЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ
10. Договор страхования заключается на срок __________________
и вступает в силу с момента его подписания.
11. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора
не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен
договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
12. Договор обязательного медицинского страхования
прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации Страховщика в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
13. Договор страхования может быть прекращен досрочно по
требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного
прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее
чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если
договором не предусмотрено иное.
14. При реорганизации Страховщика в период договора
обязательного медицинского страхования его права и обязанности по
настоящему договору переходят к правопреемнику.
IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
15. За несвоевременное и неполное перечисление платежей на
обязательное медицинское страхование Страхователь несет
ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты
страховых взносов в Федеральный и Территориальные Фонды
обязательного медицинского страхования и Временной инструкцией о
порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование.
16. В случаях отказа Страховщика в предоставлении
застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или
некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю
штраф в размере 30% от стоимости неоказанной услуги.
V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
17. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с
настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением
действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо
в случае поступления застрахованного лица на работу, либо
изменения застрахованным лицом места жительства.
18. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на
работу, изменения застрахованным лицом места жительства
Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику. Ежемесячно
представляет полисы, действие которых прекратилось.
В случае невыполнения условий настоящего пункта Страхователь
уплачивает Страховщику штраф в размере 50% от минимальной месячной
оплаты труда за каждый несданный полис.
При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную
плату.
19. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима
Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении
расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской
помощи.
20. Страхователь назначает своего представителя для
координации взаимоотношений по обязательному медицинскому
страхованию неработающего населения, о чем сообщается Страховщику
и застрахованным лицам.
Представитель страхователя вправе получать страховые
медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
21. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у
Страхователя, другой - у Страховщика.
22. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
VI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН
Страховщик: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Страхователь:_________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложения к настоящему договору обязательного медицинского
страхования неработающих граждан:
1. Территориальная программа обязательного медицинского
страхования населения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Федерации)
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую
помощь в соответствии с заключенным договором.
Страховщик: Страхователь:
М.П. ________________ М.П. ___________________
"___"_________199__г. "___"___________ 199__г.
Приложение N 5
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 2 марта 1995 г. N 89
ДОГОВОР
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ
РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
"__"__________199 __г. N______
г. Якутск
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N ______ от __________ 199 __ г.
в лице____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемый в дальнейшем
Страховщик, с одной стороны, и____________________________________
__________________________________________________________________
(наименование предприятия)
в лице ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ________________________________________
(приказа, положения, устава)
именуемый в дальнейшем "Страхователь", с другой стороны, заключили
договор о нижеследующем:
I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в
списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и
качества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховых
полисов установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным
лицам в соответствии с настоящим договором, определяется
утвержденной территориальной программой обязательного медицинского
страхования населения Республики Саха (Якутия).
Указанная программа и согласованный сторонами перечень
медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой
услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов на
обязательное медицинское страхование работающих граждан в
соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в
Федеральный и Территориальные Фонды обязательного медицинского
страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета
Российской Федерации от 24.02.93, и Инструкцией о порядке взимания
и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование, утвержденной постановлением Совета Министров -
Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения
договора составляет _______ человек.
5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,
отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места
жительства, представляются Страхователем Страховщику в момент
заключения договора.
6. Страхователь представляет Страховщику в согласованные сроки
полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников.
Работники, поступившие на работу в период действия настоящего
договора, считаются застрахованными с момента поступления на
работу.
7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на
каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения
договора либо со дня представления списков вновь поступивших на
работу.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам
медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в
соответствии с Территориальной программой обязательного
медицинского страхования.
II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
9. Размер страхового взноса за каждого застрахованного
составляет 3,6% от годового фонда оплаты труда.
10. Страховые взносы уплачиваются Страхователем ежемесячно
одновременно с обязательными платежами на расчетный счет
Территориального фонда обязательного медицинского страхования
Республики Саха (Якутия):
__________________________________________________________________
(банковский счет и другие реквизиты ТФ ОМС)
III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ И ОСНОВАНИЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ
11. Договор страхования заключается на срок __________________
и вступает в силу с момента его подписания.
12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не
менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен
договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
13. Договор обязательного медицинского страхования
прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации Страхователя в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации;
ликвидации Страховщика в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по
требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного
прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее
чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если
договором не предусмотрено иное.
15. При утрате страхователем или страховщиком в период
договора обязательного медицинского страхования прав юридического
лица вследствие реорганизации, права и обязанности по настоящему
договору переходят к соответствующим правопреемникам.
IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых
взносов страхователь несет ответственность в соответствии с
Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и
Территориальные Фонды обязательного медицинского страхования и
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование.
17. В случаях отказа медицинским учреждением, заключившим
договор на предоставление медицинских услуг со Страховщиком, в
предоставлении услуги, а также неполного или некачественного
оказания такой услуги Страховщик возвращает Страхователю 30% от
стоимости неоказанной (некачественно 1 оказанной) услуги. )
V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
18. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима
Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении
расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской
помощи.
19. Страхователь назначает из числа своих работников
представителя для координации взаимоотношений по обязательному
медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщается
Страховщику и застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получать страховые
медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
20. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у
Страхователя, другой - у Страховщика.
21. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
VI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН
Страховщик: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Страхователь: ________________________________________________
Страховщик: Страхователь:
М.п. _____________ М.п. _________________
"___"_________" 199 __ года "__"____________" 199 ___ года
Приложение N 6 не приводится
|
